湖北陈孝平科技发展基金会

国际肝胆胰协会中国分会ERAS专委会

ERAS标准病房评审标准

1.成立肝脏外科ERAS标准病房评审委员会,设立评审工作办公室及评审委员会专家小组,公布肝脏外科ERAS标准病房申请认证邮箱地址、办公室联系人及ERAS标准病房评审标准。评审工作办公室下设资料审核小组,负责审核提交资料并统计提交资料对应分数(具体见打分表)。配备专人负责来电咨询并解读认证标准。联系人:安娇娇  联系电话:027-83662365

2.申请单位提交资料发至评审工作办公室邮箱。邮箱地址:hbcxpkjfzjjhxmb@sina.com

3.初审:评审工作办公室人员初步核实所提交资料是否齐全完整,不合格的将给予反馈,各单位再次进行材料修改。在截止日期之前再次提交修改后的材料。初审完成并打分。

4.复审:评审委员会专家小组进行复审,符合认证标准,由评审工作办公室对现场核验认证工作进行排期,评审专家交叉进行现场核查打分。

1)评审工作排期:符合认证医院等待现场核验数量达到10家/距离最早符合现场核验认证医院提交时间满足1个月,条件符合其一即可开始现场核验工作排期。

2)评审专家交叉审核:评审专家由评审委员会统一安排,不得由申请医院区域内的专家进行评审,每场评审由3位专家共同现场核验及独立打分。

5.申请医院需准备汇报PPT进行工作汇报并按要求引导实地考察。

6.现场考察结束后,评审专家提交打分表,交由评审办公室统计分数并归档。

7.汇总归档现场核查打分结果,并提交邮件至评审工作办公室,由评审工作办公室将评审结果反馈到对应提交医院。

8.评审委员会统一公布获得“肝脏外科ERAS标准病房”医院名单并发放认证牌匾及证书。

9.对于未通过“肝脏外科ERAS标准病房”的医院,可以在整改至少3个月后再次提出申请。

10.“肝脏外科ERAS标准病房”授牌有效期为2年,申请再认证的肝脏外科ERAS标准病房应在最后有效期达到前4个月在线提交再认证申请,再认证通过者继续使用认证标志,再认证的有效期为2年,未通过者收回认证标志。

编号

医院考核指标

场景

检查标准与方法

是否符合条件

实地评定具体数据及情况

准入标准(一票否决)

1-1

专科 / 专门诊

现场

设立专科普通门诊(如肝胆外科门诊)、专家门诊 。

检查方法:有挂牌,有相应的门诊排班表,有医院网站截屏,有医务科 1 年专科门诊量的数据。

1-2

专科病房

现场

1.肝脏外科住院床位总数≥ 30 张。

检查方法:有挂牌,有楼层指示,实地清点床位数,医务科提供1出院量的数据。

1-3

专培、专修、单修(3 年考核期)

会议室资料准备

1年内本科室有组织本科医护人员进行ERAS专培、专修、单修学习。

2. 或1年内成立全国ERAS参观培训交流基地并承担相应的培训参观任务。






编号

医院考核指标

场景

检查标准与方法

总分

评分标准

实地评定具体数据及情况

总得分

100

医疗考核指标

47

2-1

ERAS专业工作组

建立完整的ERAS示范病房工作小组

会议室资料准备

1. 应成立加速康复外科(ERAS)专业学组,形成清晰的工作小组架构流程图(指导;组长;副组长;成员),以及ERAS管理各个小组(如外科手术组、气道管理、疼痛管理、营养管理、优化麻醉管理、液体管理)相应的专人负责人员架构。

2. 检查方法:是否提供专家组人员组织架构和成员基本信息资料。医师:≥5年工作临床诊疗工作,且具有主治医师以上专业技术职务任职资格;护士:≥3年护理工作经验,具有护师以上专业技术职务任职资格。

3

资料完善,落实到位3

大部分符合(2)少数符合(1

无(0

2-2

工作小组各成员职责明确且分工合理

会议室资料准备

1.  应明确ERAS工作组各成员职责,并形成具体的制度文件。

2.  检查方法:是否存在ERAS工作组人员组织架构、分工表及职责描述文件。

2

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

2-3

院方支持

会议室资料准备

1. 取得院方支持,获得院方提供的立项证明。

2. 检查方法:提供院方对医院开展ERAS示范病房单位认证项目的支持证明文件(院方盖章)

1

有(1)

无(0

2-4

病人参与度

病房现场查看

1.  病人知情同意并签字;

2.  病人知晓ERAS项目及目标,参与度高;

3.  检查方法:查看原始资料及现场询问病人。

2

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

2-5

ERAS临床路径

形成完整的ERAS临床路径

会议室资料准备

1.应形成完整的ERAS临床路径,以及临床获益评估方法体系。包括术前、术中、术后完整的临床路径,方案本身简单、易行,各个环节均易操作。

2. 检查是否具备完善的ERAS临床路径纸质及电子文件。

5

资料完善,落实到位5

一般(3

无(0))

2-6

ERAS临床路径可操作性强且临床获益高

会议室资料准备

1. 应形成临床路径切实可行的实施细则及方案

2. 检查是否具备细化的实施方案及评价标准原则资料,提供有助于方案临床落实相关资料。

3

资料完善,落实到位3

一般(1.5

无(0))

病房现场

1.规范化ERAS宣教:应具备ERAS展板、ERAS宣教视频或ERAS宣教手册,有专职人员负责ERAS宣教工作,定期开展患教会并有相应照片和记录。

2.检查方法:病房实地考察

3

资料完善,落实到位3

一般(1.5

无(0))

病房现场

1.ERAS辅助工具:病房应有开展ERAS所需的辅助工具和设备,如行走距离量化尺、握力器、疼痛评分尺、助行器、气球或呼吸功能训练器、足底静脉泵或肢体气压治疗仪等

2.检查方法:病房实地考察

3

资料完善,落实到位3

一般(1.5

无(0))

会议室资料准备

1. 临床获益:降低术后并发症、提高病人满意度、减少病人住院时间和医疗费用等

2.检查方法:展示临床获益资料。

2

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

2-7

床位设置

普通病房床位数

病房现场

1. 以病房实际开放位数为准

2

≥ 60(2)

≥ 50(1.5

≥ 30(1)

2-8

人力资源

ERAS工作组人数

科室现场

1.设立清晰的MDT团队组织结构,明确团队成员职责与分工

2. 检查方法:结合科室汇报,现场与工作人员沟通,查看相关文件记录

3

≥ 8

(3)

5~7

(2)

3~5

(1)

2-9

工作负荷

出院人数(人次 / 年)

会议室资料准备

1. 检查方法:结合科室汇报,医务科数据为准,也可通过 HIS 现场数据来衡量。

2

≥ 2500(2)

≥ 2000(1.5)≥ 1500(1

1200(0.5)

2-10

ERAS管理例数(人次 / 年)

会议室资料准备

1. 检查方法:结合科室汇报,纸质版 1 年病人登记本数据来衡量。(年管理例数>100例)

2

200

(2)

150(1

100(0.5

2-11

医疗技术

围手术期营养管理技术

会议室资料准备

1. 围手术期营养管理技术,包括术前营养管理:入院病人营养筛查或评估,对有营养风险或营养不良者进行营养支持,缩短术前禁食水时间,术前2小时口服碳水化合物。术后营养管理:术后尽早恢复经口进食,并有可操作性强的经口进食方案或食谱,术前营养不良病人早期进食过程中给予口服营养制剂,以达到目标摄入量;

2. 检查方法:具备相关文件资料,结合科室汇报,可通过近 1 年里 HIS 系统中相应病例资料,或病例登记本来衡量。

2

资料完善,落实到位2

一般(1))

无(0))

2-12

围手术期疼痛管理技术

会议室资料准备

1. 疼痛管理技术:疼痛评估方法和流程,预防性镇痛与多模式联合镇痛方案,术后疼痛分级管理。

2. 检查方法:具备相关文件资料,结合科室汇报,可通过近 1 年里 HIS 系统中相应病例资料,或ERAS病例原始资料来衡量。

2

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

2-13

围手术期气道管理技术

会议室资料准备

1.围手术期气道并发症危险因素评估和防治措施,术前术后肺功能康复锻炼方法、雾化治疗及具体实施方案

2.检查方法:结合科室汇报,可查看近一年相关原始资料数据来衡量

2

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

2-14

优化麻醉管理技术

会议室资料准备

1. 麻醉前风险评估和管理,麻醉深度管理、呼吸管理、肌松监测和术后残余肌松作用的预防、术中保温、液体治疗、血糖控制、预防DVT、预防术后恶心呕吐

2. 检查方法:具备相关文件资料,结合科室汇报,可通过近 1 年里 HIS 系统中相应病例资料,或病史来衡量。

2

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

2-15

围手术期液体管理技术和腹水防治技术

会议室资料准备

1.以目标为导向的个体化液体管理技术、腹水防治技术

2. 检查方法:具备相关文件资料,结合科室汇报,可通过近 1 年里 HIS 系统中相应病例资料,或病史来衡量。

2

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

2-16

围手术期康复技术

会议室资料准备

1.包括术前功能锻炼,术后早期下床活动,术后康复锻炼方案及临床实施方法。

2. 检查方法:具备相关文件资料,结合科室汇报,查看近一年相关原始资料数据来衡量

2

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

2-17

精细化手术操作技术

会议室资料准备

1.术前评估、术式选择、精细化切口策略制定依据文件。

2.检查方法:具备相关文件资料,结合科室汇报,可通过近 1 年里 HIS 系统中相应病例资料,或病史来衡量。

2

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))


编号

     

医院考核指标            

场景

   检查标准与方法

总分     

评分标准

实地评定具体数据及情况得分

科室管理考核指标

15

3-1

工作

成效

质控评估文件

会议室资料准备

1.ERAS质量控制方案,质量分析与持续改进手段。

2.检查方法:查看相关质控数据及原始资料。

4

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

3-2

ERAS病例管理资料

会议室资料准备

1. 每例ERAS个案有完整的原始资料并形成规范的ERAS管理病例资料数据库,展示如何实施与应用ERAS方案。

2. 检查方法:有完整的检查现场纸质病例,查看近1ERAS原始资料

4

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

3-3

病人满意度

及出院后随访管理

会议室资料准备

1.出院前对病人进行满意度调查,有专人管理病人出院后随访,并将随访结果纳入ERAS病人数据库。

2.检查方法:查看病人满意度调查表,以及病人随访的数据及原始记录。

3

满意度80%(2

随访率50%(2

3-4

辐射能力

医疗帮扶

会议室资料准备

1.以过往 1内组织对基层医院或边远贫困地区进行医疗帮扶来衡量。

2.检查方法:现场查看相关资料。

2

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

3-5

省外病人占住院病人比例

会议室资料准备

1.以过往 1 年里有省外或市外以医院所在地区为准病人占住院病人之比来衡量。

2.检查方法:不能通过身份证号码来查,要通过病人实际居住地或户口所在地查, 可以随机抽查 10-20 份病史,或通过检查所有运行病史,或医务科提供过去 1 年数据。

2

20%(2)

15~19%(1)

10~14%(0.5)

教学和研究考核指标

24

评分标准

4-1

教学建制

ERAS培训

会议室资料准备

1. 定期组织全科医护人员进行ERAS培训学习及讨论。

2.检查方法:查阅科室业务学习记录本,包括讲者、讲题,有参加者签名,有照片为佳。

1

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

4-2

ERAS参访培训示范基地

会议室资料准备

1. 检查方法:以过去 1 年的数据为准。ERAS 参访及培训相关资料

1

资料完善,落实到位2

一般(1

无(0))

4-3

学术影响力

继续教育学习班(年)

会议室资料准备

1.以过去 1 年的数据为准,国家级、省级继续教育项目,授予Ⅰ、Ⅱ类学分。

2.检查方法:以出具的学习班编号,讲课照片等证明文件来衡量。以取得最高级别得分。

1

国家级(1)

省市级(0.5)

4-4

主办学术会议(近 3 年)

会议室资料准备

1.以过去 3 年内召开国际级、国家级,省级学术会议的数据为准。

2.检查方法:以出具的学习班编号,讲课照片等证明文件来衡量。以取得最高级别得分。

1.5

主办国际级学术会议

(1.5

主办全国级学术会议

(1)

主办省市级学术会议

(0.5)

4-5

国家重点学科

会议室资料准备

1. 检查方法:查阅文件与资料。

1

是(1)

否(0

4-6

研究

国家级科研项目(年,负责人, 可累计)

会议室资料准备

1.国家级科研项目包括:科技部973863、国家支撑计划,重大专项含子课题负责人,国家自然基金重点项目、重大国际合作项目、国家杰出青年基金项目和国家自然科学基金面上项目、青年基金、国家支撑项目子课题    863子课题等、科技部或卫生部重大专项子课题,以过去 3 年的数据为准。

2.检查方法:检查科室准备的包括项目名称、编号、级别的表格,由医院科研部门盖章确认。以取得最高级别课题得分。

2

国家级课题 (2)

国家级项目子课题(1)

参与国家级课题(0.5)

4-7

省部/局级以上科研课题,负责人,可累计

会议室资料准备

1.省部级科研项目包括:负责人承担科技部以外的其他中央各部委如国家卫 生健康委员会、国家教育委员会等的课题,省(直辖市科委课题。

2.局级科研项目包括:负责人承担省(直辖市科委以外的课题,如省(直辖市) 卫生健康委员会、省(直辖市教育委员会等。

3.检查方法:检查科室准备的包括项目名称、编号、级别的表格,以自然年或者 过去 3 年的数据为准,由医院科研部门盖章确认。以取得最高级别课题得分。

2.5

负责项目(2.5)

参与项目(0.5)

4-8

SCI 论文3 年以第一作者或通讯作者发表 SCI 收录论文)

会议室资料准备

1.以自然年为准,近 3 年以第一作者(排名第一或通讯作者发表 SCI 收录论文的影响因子累积分值。单篇SCI论文影响因子得分

2.检查方法:检查科室准备的 SCI 论文首页,由医院科研部门盖章确认

3

累计得分≥75或单篇得分10

3

累计得分60-74或单篇得分8-10分且2(2.5)

累计得分50-60或单篇得分6-8分且3(2)

累计得分40-50或单篇得分3-5分且5(1.5

累计得分30-401

累计得分<30(0.5)

4-9

中文核心期刊论文数(3 年)

会议室资料准备

1.过去 3 年内第一作者排名第一或通讯作者发表的ERAS相关中文核心期刊论文数。

2.检查方法:科研处出具证明,提供论文首页复印件。

1

≥ 10(1)

≥ 3(0.5)

4-10

全国学术会议论文交流数(年)

会议室资料准备

1.过去 1 年内参加的国际性全国学术会议论文数。

2.检查方法:科研处出具证明,提供论文首页复印件。

1

≥ 5

(1)

≥ 2

(0.5)

4-11

国家级、部级科技成果(3 年,可累计

会议室资料准备

1.以自然年为准,可累积 3 年内的科技成果,相应得分不得超过 3 分。

2.检查方法:科研处出具证明,提供获奖复印件。

3

国家级第一完成人: 一等奖 1(3) 二等奖 1(2)

级第一完成人

      一等奖

(2)      二等奖

(1) 三 等 奖(0.5)

其他完成人 (0.5)

4-12

国际/全国多中心临床试验(3 年)

会议室资料准备

1.  检查方法:以过去3年的数据为准,以医院机构提供  3  年内的药物或器械临床试验证明,参与非药物临床试验项目,必要时出具合同,联合发表论文来衡量。

1

国际(1)

全国(0.5

无(0

4-13

专利(3 年)

会议室资料准备

1.专利包含:发明专利、适用专利、信息专利,以自然年为准,可累积 3 年内专利, 相应得分不得超过 2 分。

2.检查方法:科研处出具证明,提供获奖专利复印件。

2

发明专利(1

实用新型(0.5

4-14

编写人民卫生出版社教材或者专著(3 年,可累计

会议室资料准备

1.以自然年为准,可累积 3 年内专著等,相应得分不得超过3 分。

2.检查方法:提供书籍首页和参编页的复印件。

2

高校教材主、副编(2)

其他专著主、副编(1.5)

参编 1 分

4-15

主持参编规范指南专家共   

(3 年,可累计

会议室资料准备

1.以自然年为准,可累积 3 年内主持或参编,相应得分不得超过 3 分。

2.检查方法:以杂志首页和参与者名字的页码的复印件为依据。

1

主持(1)

参编(0.5)

人才培养考核指标

14

评分标 准

5-1

人才培养

人才梯队

会议室资料准备

1. 检查方法:由人事处证明科室医师职称结构、学历结构、海外留学经历。

3

医生中研究生学历人员比例≥70%,其中博士学位获得者比例40%(3)

医生中研究生学历人员比例≥60%,其中博士学位获得者比例30%(2)

医生中研究生学历人员比例≥50%,其中博士学位获得者比例20%(1)

5-2

住院医师和专科医师规范化培养

会议室资料准备

1. 检查方法:提供住培专培基地证明文件。

2

专培基地(2

住培基地(1

5-3

专科医师进修(进修时间半年以上)

会议室资料准备

1. 检查方法:年接待进修期为半年以上的专科医生数量,医务科出具数据。

2

≥20 人 (3)

10-19人 (2)

9

 (1)

5-4

社会影响力

学科带头人与骨干

会议室资料准备

1. 检查方法:可以多人得分,个人以最高任职得分,累积最高得分为 12 分,能出具学会官网截图证明,聘书等证明为准。

7

院士(7)千人计划(4) 长江学者(4)杰青(3)万人计划(3)

中华医学会外科学分会、中国医师协会、中国抗癌协会:主委(4)、副主委(3)常委(2)、学组组长(2)、青年委员会副主委1学组副组长(1)、委员(1)

直辖市: 医学会专委会主任委员会或副主任委员与医师协会分会会长/副会长或候任会长/副会长(1) 博导

(1)


附件:

ERAS标准病房评审标准