国际肝胆胰协会中国分会

湖北陈孝平科技发展基金会

                   国际肝胆胰协会中国分会委员推荐表

专业学组:

姓名

性别

出生年月

籍贯

民族

党派

技术职称

专业

工作单位

行政职务

单位地址

邮政编码

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掌握何种外语及程度

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学术任职:

学会名称

类型

担(兼)任的职务

时间


主要学历

起止年月

院校名称

学位


主要工作经历:

起止年月

工作单位

职务和技术职称

申请人承诺:

    我保证上述填报内容的真实性。如果被批准为学组成员,我将认真遵守国际肝胆胰协会中国分会的有关规定,积极参加分会和学组的活动。

    申请人签字

    时间

推荐人意见:

推荐人意见(1

姓名(签名):__________

单位:__________________

时间:           

推荐人意见(2

姓名(签名):__________

单位:__________________

时间:           


单位意见

国际肝胆胰协会中国分会常务委员会意见

单位盖章:_________________

                        

单位盖章:_________________

                        

附件:

《国际肝胆胰协会中国分会委员推荐表》